ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH PACJENTA WRAZ Z INFORMACJĄ
Ja, niżej podpisany/na ……………………………………………….…………………………………. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych takich jak:
1) imię i nazwisko,
2) adres zamieszkania,
3) numer telefonu,
4) e-mail,
5) data urodzenia,
6) numer Pesel,
7) numer NIP,
8) dane pracodawcy potrzebne do L4,
9) dane dotyczące zdrowia,
10) wizerunek utrwalony na monitoringu wizyjnym
przez ORTOP sp. z o.o. sp.k. administratorem danych jest ORTOP sp. z o.o. sp.k.
w celu świadczenia usług medycznych.
Wyrażam również zgodę na monitoring w budynku ORTOP sp. z o.o. sp.k. ze względów bezpieczeństwa.
Podanie danych jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda, umowa o świadczenie usług medycznych oraz usprawiedliwiony cel. Odbiorcami danych mogą być:
ORTOP sp. z o.o. sp.k., lekarze świadczący usługi dla ORTOP sp. z o.o. sp. kom., pracownicy ORTOP sp. z o.o. sp. k., biuro rachunkowe, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz NFZ.
Mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres świadczenia usług medycznych, ewentualnego odwołania zgody na przetwarzanie danych, a po takim odwołaniu przez okres przedawnienia roszczeń przysługujących administratorowi danych i w stosunku do niego tj. przez okres 10 lat.
Potwierdzam, iż zostałem/łam poinformowany/a, że mam prawo dostępu do treści ww. danych osobowych, prawo ich sprostowania oraz żądania ich usunięcia w dowolnym momencie lub ograniczenia ich przetwarzania, a także o prawie do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Zostałem/łam pouczony/na, że ww. dane nie podlegają profilowaniu.
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z administratorem lub Inspektorem Danych Osobowych pod adresem iod@ortop.com.pl
Wyrażam zgodę*, nie wyrażam zgody*, na dalsze przekazanie moich danych osobowych przez Administratora danych, w celu świadczenia usług medycznych.
Data:
Imię i Nazwisko:
* Niepotrzebne skreślić
Dlaczego warto
wybrać Ortop Poliklinikę
30-letnie
doświadczenie
Wykwalifikowani
specjaliści
Niezawodny
sprzęt